潘悅 制圖

四季度以來，國家醫(yī)保局頻頻表態(tài)，力挺商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，加速推進(jìn)醫(yī)保商保數(shù)據(jù)共享。多家券商研究機(jī)構(gòu)認(rèn)為，醫(yī)商保對(duì)接等政策落地，將極大地賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)，有望推動(dòng)市場向萬億空間邁進(jìn)。

醫(yī)保商保數(shù)據(jù)共享加速推進(jìn)

近期，圍繞業(yè)界關(guān)注的醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算等問題，積極信號(hào)密集釋放。

在國家醫(yī)保局11月下旬舉行的新聞發(fā)布會(huì)上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇介紹說，各地醫(yī)保部門要會(huì)同有關(guān)部門積極發(fā)展“惠民保”等商業(yè)健康保險(xiǎn)，營造“惠民?！钡壬虡I(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保有效銜接的氛圍。積極支持“惠民?！钡壬虡I(yè)健康保險(xiǎn)根據(jù)《2024年藥品目錄》設(shè)計(jì)新產(chǎn)品或者更新賠付范圍，與基本醫(yī)保補(bǔ)充結(jié)合，更好滿足患者用藥需求，切實(shí)減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索開展“惠民保”等商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。

此前，國家醫(yī)保局在其官網(wǎng)發(fā)文指出，正在積極謀劃、持續(xù)推出一攬子新增量政策，包括大力賦能商業(yè)保險(xiǎn)。其中提到，國家醫(yī)保局正在謀劃探索推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算以及其他有關(guān)支持政策，預(yù)計(jì)在大幅降低商保公司核保成本，推動(dòng)商保公司提升賠付水平的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)商保公司和基本醫(yī)保差異化發(fā)展，更多支持包容創(chuàng)新藥耗和器械，更多提供差異化服務(wù)，吸引更多客戶投保，促進(jìn)商保市場與基本醫(yī)保形成積極正向的良性互動(dòng)，從而激活更多潛在資金投入商保，促進(jìn)更多新的高端醫(yī)藥技術(shù)和產(chǎn)品投入應(yīng)用。

11月7日，國家醫(yī)保局召開醫(yī)保平臺(tái)數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展座談會(huì)，邀請中國人壽、中國人保、太平洋人壽、招商信諾人壽等十家機(jī)構(gòu)參加。國家醫(yī)保局黨組成員、副局長黃華波指出，全國統(tǒng)一醫(yī)保平臺(tái)和大數(shù)據(jù)是重要的公共資源，各地醫(yī)保部門要堅(jiān)持公共資源使用的公益性和公平性，同時(shí)要結(jié)合醫(yī)保平臺(tái)數(shù)據(jù)具體特點(diǎn)，突出經(jīng)濟(jì)性、安全性和可持續(xù)性，既要保證商保機(jī)構(gòu)公平競爭、促進(jìn)降本增效，又要確保群眾知情權(quán)和信息安全。要有效發(fā)揮醫(yī)保系統(tǒng)平臺(tái)全國統(tǒng)一、廣泛覆蓋、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和醫(yī)保大數(shù)據(jù)規(guī)模大、結(jié)構(gòu)好、更新快等優(yōu)勢，積極賦能商保加快發(fā)展，不斷完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。要逐一梳理商保機(jī)構(gòu)提出的關(guān)于對(duì)接模式、費(fèi)用成本、公平競爭、標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用、數(shù)據(jù)安全、授權(quán)便捷性等關(guān)鍵問題，逐一研究提出切實(shí)可行解決辦法，扎實(shí)穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)保平臺(tái)和數(shù)據(jù)賦能工作，更好滿足億萬群眾多層次醫(yī)療保障需求。

記者了解到，此前，上海、大連、南京等多地都開展了醫(yī)保和商保一站式結(jié)算試點(diǎn)，并取得一定成效。不久前，在上海醫(yī)保局、上海金融監(jiān)管局、上海保交所的推動(dòng)下，上海實(shí)現(xiàn)了兩家商保公司和12家公立醫(yī)院“醫(yī)保+商保”的一站式結(jié)算。

商保普及率有待提升

商業(yè)健康保險(xiǎn)是我國多層次醫(yī)療保障體系中的重要組成部分。2020年2月發(fā)布的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》在改革發(fā)展目標(biāo)中提出，到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。該意見還要求，加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，用足用好商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策，研究擴(kuò)大保險(xiǎn)產(chǎn)品范圍。

數(shù)據(jù)顯示，2023年，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入約9000億元，但整體賠付率尚有待提高。國家醫(yī)保局指出，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)面臨著信息不對(duì)稱、機(jī)構(gòu)營銷核保成本高、賠付率較低、打擊欺詐騙保難度大等問題。

有業(yè)內(nèi)人士指出，商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)需要海量醫(yī)療數(shù)據(jù)支持，而目前我國保險(xiǎn)行業(yè)未實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療數(shù)據(jù)共享互通，導(dǎo)致健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)所需的數(shù)據(jù)不足，難以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定價(jià)，制約保險(xiǎn)產(chǎn)品供給創(chuàng)新，因此健康險(xiǎn)市場出現(xiàn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一、逆選擇風(fēng)險(xiǎn)高、騙保頻發(fā)等一系列問題。

“過去十年，我國商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入年均復(fù)合增長率顯著，但發(fā)展水平相比發(fā)達(dá)國家還存在較大差距。目前我國商業(yè)健康保險(xiǎn)在國家醫(yī)療總費(fèi)用中的占比仍然較低，僅為3.3%，遠(yuǎn)未滿足公眾對(duì)醫(yī)療保障的需求?！狈秸C券研究認(rèn)為。

中泰國際醫(yī)藥行業(yè)分析師施佳麗表示，根據(jù)國家醫(yī)保局旗下中國醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)的數(shù)據(jù)，中國的商業(yè)健康保險(xiǎn)滲透率仍然較低，保險(xiǎn)深度（保費(fèi)收入占GDP比例）和保險(xiǎn)密度（人均保險(xiǎn)費(fèi)）分別為0.72%與613元/人。

“國內(nèi)很多中高端收入的人群愿意使用商保，但目前保險(xiǎn)公司與患者之間的信息不透明導(dǎo)致相互信任度不高，我們認(rèn)為這是商保普及率低的原因之一?！笔┘邀愓J(rèn)為，國家醫(yī)保局以上政策有助于商業(yè)健康險(xiǎn)滲透率的提高。由于使用商業(yè)保險(xiǎn)后，部分國家醫(yī)保無法覆蓋的費(fèi)用可以向商業(yè)保險(xiǎn)公司理賠，因此推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展能彌補(bǔ)醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ牟蛔恪?/p>

商業(yè)健康險(xiǎn)萬億空間可期

多家券商研究機(jī)構(gòu)表示，看好醫(yī)商保對(duì)接等政策落地后，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的增長空間。

國信證券非銀金融分析師孔祥表示，商業(yè)健康險(xiǎn)仍在定價(jià)、核保、理賠等方面具備一定挑戰(zhàn)，醫(yī)保、商保數(shù)據(jù)互通直接利好商業(yè)保險(xiǎn)多個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)產(chǎn)品的精準(zhǔn)定價(jià)、核保風(fēng)險(xiǎn)精準(zhǔn)識(shí)別以及理賠的快速結(jié)算，在賦能險(xiǎn)企健康險(xiǎn)盈利能力的同時(shí)提高客戶體驗(yàn)。預(yù)計(jì)相應(yīng)舉措將進(jìn)一步提升我國商業(yè)健康險(xiǎn)價(jià)值貢獻(xiàn)，從而提高產(chǎn)品市場接受度，帶動(dòng)我國人均保險(xiǎn)密度的持續(xù)提高。

“截至2024年10月末，我國商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入規(guī)模達(dá)8738.6億元，同比增長8.5%，預(yù)計(jì)2024年全年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入有望超9800億元?！笨紫楸硎?，持續(xù)看好后續(xù)我國商業(yè)健康險(xiǎn)的中長期增長空間，在中性假設(shè)下，預(yù)計(jì)到2028年，我國商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入有望達(dá)1.4萬億元。

方正證券研究表示，醫(yī)保數(shù)據(jù)共享作為推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的關(guān)鍵因素，或?qū)⒅鸩礁淖兾覈t(yī)療保障服務(wù)的格局。通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保平臺(tái)，商業(yè)保險(xiǎn)公司能夠更有效地獲取和利用醫(yī)保數(shù)據(jù)，從而優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算定價(jià)和理賠服務(wù)。不僅提高了參保人的就醫(yī)便利性，還推動(dòng)了商業(yè)健康保險(xiǎn)的高質(zhì)量發(fā)展，促進(jìn)了多層次醫(yī)療保障體系的完善。

該機(jī)構(gòu)認(rèn)為，數(shù)據(jù)共享將顯著拓寬商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場空間，關(guān)注醫(yī)保、商保信息化發(fā)展機(jī)遇。保險(xiǎn)公司將通過獲取患者的參保、就醫(yī)診斷、手術(shù)史等信息來降低調(diào)查成本，簡化投保和理賠流程，從而提升客戶體驗(yàn)和服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)保數(shù)據(jù)共享的開放將極大地賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)，特別是在產(chǎn)品開發(fā)、精算定價(jià)、承保核保等方面，有望推動(dòng)市場向萬億健康險(xiǎn)的道路邁進(jìn)。